우리는 왜 300번의 징후와 29번의 경고를 놓쳤는가?

하인리히 법칙에 따르면 한 번의 큰 사고가 일어나기 전에는 항상 300번의 징후와 29번의 경고가 있다고 한다. 이 책은 경영 컨설턴트인 저자가 하인리히의 법칙을 적용해 국내외에서 발생한 다수의 참사와 재앙의 원인을 분석하고 대처방안을 제시한 것이다. 세월호 참사를 포함해 타이타닉호의 침몰, 9.11 테러, 허리케인 카트리나와 같은 재난을 둘러싼 다양한 이야기를 들려준다.

대형사고가 터졌다 할지라도 어떻게 대처하느냐에 따라 결과는 크게 달라진다. 이는 모두 사전에 충분히 막을 수 있는 것이었으며, 사고발생 이후에는 그 피해를 최소화할 수 있었다는 것. 이 책은 모든 재앙에 나타나는 공통 요인을 살펴보고, 우리가 저지르는 실패나 실수가 재발되지 않도록 어떤 지혜를 배워야 하는지를 실패학 관점에서 조망한다.

모든 재난과 위기의 88퍼센트는 인간이 만든 것이다.
우리는 왜 300번의 징후와 29번의 경고를 놓쳤는가?

경영 컨설턴트인 저자가 하인리히의 법칙을 적용해 국내외에서 발생한 다수의 참사와 재앙의 원인을 분석하고 대처방안을 제시한 책이다. 최근 전 국민을 슬픔과 분노로 몰아넣은 세월호 참사를 포함해 유명한 타이타닉호의 침몰, 9.11 테러, 허리케인 카트리나와 같은 재난을 둘러싼 다양한 이야기를 들려준다. 이와 같은 재난과 위기는 기업에도 예외가 아니다. 기업의 위기관리가 그 어느 때보다 첨예한 이슈로 등장하는 가운데 위기관리에 성공한 사례와 실패한 사례가 무엇인지 살펴본다. 마지막으로 재난의 예방과 효율적인 대처를 위한 방안을 제시하고 있다.

하인리히 법칙 : 허버트 윌리엄 하인리히(Herbert William Heinrich)는 미국의 여행자보험회사에 근무하면서 다양한 사고 통계를 접하게 되었는데 사고의 인과관계를 계량적으로 분석했다. 그 결과 그는 한 번의 대형사고가 발생하기 전에 29번의 경미한 사고가 있었고 더 전에는 부상을 일으키지 않은 300번의 가벼운 실수가 있었다는 사실을 밝혀냈다. 여기서 밝혀낸 수치에 ‘1:29:300 법칙’이 생겼고 우리는 이를 ‘하인리히 법칙’이라고 부른다. 1931년에 펴낸 그의 책 《산업재해 예방: 과학적 접근 Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach》은 이후 산업재해예방 분야의 고전이 되었다. 하인리히 법칙은 단순히 산업 현장에만 적용되는 것이 아니라 국가와 개인으로 확산되면서 많은 사람들이 아는 법칙으로 자리 잡았다.

“먼저 사고가 발생하고, 그 다음에 재앙이 온다.”

하인리히 법칙에 따르면 한 번의 큰 사고가 일어나기 전에는 항상 300번의 징후와 29번의 경고가 있다. 이 모든 것을 놓쳐서 단 한 번의 대형사고가 터졌다 할지라도 어떻게 대처하느냐에 따라 결과는 크게 달라진다. 세월호와 타이타닉 침몰사고, 미국 뉴올리언스 시를 폐허로 만든 카트리나 허리케인, 후쿠시마 원전사고와 엑손 발데즈 원유유출 사고. 이는 모두 사전에 충분히 막을 수 있는 것이었으며, 사고발생 이후에는 그 피해를 최소화할 수 있었다. 모든 재앙에 나타나는 공통 요인을 살펴보면 다음과 같다.

- 대체로 사소한 초기 문제를 방치한다.
- 그 이후에 발생하는 여러 문제가 초기의 문제를 악화시킨다.
- 문제를 인지하고 나서도 부적절한 시정조치를 취한다.
- 상황이 점점 더 악화된다는 사실을 믿지 않는다.
- 대체로 시정조치를 취하면서 주위에 진행상황을 숨기려 한다.
- 상황이 통제불능이 되거나 극한상황에 이르렀음을 뒤늦게 갑작스럽게 깨닫는다.
- 마지막으로 인명 및 재산상의 막대한 손실이 발생하는 재난이 터지고 만다.

하인리히가 1931년에 펴낸 책 《산업재해 예방 : 과학적 접근》은 1980년까지 다섯 차례 개정판을 내면서 산업재해예방 분야의 고전이 되었다. 1 : 29 : 300 법칙은 단순히 산업 현장뿐만 아니라 국가와 개인에까지 적용되면서 많은 사람들이 신뢰하는 법칙으로 자리 잡았다.
저자는 이러한 하인리히 법칙의 중요성을 매우 깊이 인식하고 2008년 이라는 제목의 책을 냈고 이후 사기업과 공기업, 정부기관에서 안전관리와 위기관리의 중요성에 대해 여러 차례 강의를 하였다. 그동안 이 책의 개정판을 내야 될 필요성을 인식하고 지속적인 업데이트 작업을 하고 있던 중 세월호 사고가 터지면서 개정판 작업에 속도가 붙게 된 것이다. 책의 구성은 초판과는 상당히 다르다. 1부에서는 하인리히 법칙과 관련 법칙들을 보다 자세히 소개했다. 2부에서는 타이타닉 호와 엑손 발데즈 호와 같이 역사적으로 유명한 대형선박 사고를 집중 분석했다. 세월호 사례는 최신의 사례이고 원인 규명이나 책임소재를 가리는 작업이 아직 끝나지 않았기에 이 책에 포함시키는 것이 타당한지 여러 차례 고민하였다. 또한 너무나 큰 상처를 남긴 사건이기에 이것을 하나의 사례로 소개하는 것이 관련된 분들에게 더 상처가 될 수도 있지 않을까 걱정했다. 하지만 너무나 큰 사고이고 하인리히 법칙의 예로서 이처럼 분명한 교훈을 주는 사건이 없다고 판단했기에 포함시키기로 했다. 3부에서는 위기관리의 중요성과 관련된 실패 및 성공 사례들과 교훈을 다루었고, 마지막 4부에서는 우리가 저지르는 실패나 실수가 재발되지 않도록 어떤 지혜를 배워야 하는지를 실패학 관점에서 조망한다. 우리가 살아가면서 실수나 실패를 완전히 피하는 것은 불가능하다. 하지만 어리석은 실수를 어느 정도 줄이는 것은 우리가 하기 나름이다. 마지막으로 안전과 재난교육의 전문화ㆍ체계화 방안을 모색해 보았다.

책속으로 추가

리슨은 1995년 프랑크푸르트 감옥에 있으면서 자신의 파란만장한 인생역정을 글로 기록했는데 이는 1996년 《악덕 거래인Rogue Trader》이란 자서전 형식의 책으로 출간되었다. 이 책은 또한 이완 맥그리거Ewan McGregor 주연의 〈겜블Gamble〉이라는 영화로 제작되었다. 또 영국의 타블로이드 신문들에 자신의 이야기를 실어 거액의 돈을 받기도 했다.
더욱 놀라운 것은 4년 6개월 만에 가석방된 리슨에게 미국의 한 은행이 고액 연봉을 제시하며 스카우트 제의를 했다는 사실이다. 미국 은행의 논리는 단순했다. 그가 처절하게 겪은 실패 경험을 매우 저렴한 가격에 구입할 수 있으니 은행 입장에서 볼 때 엄청난 이익이라는 것이다. 사실 맞는 이야기다. 금융사에 길이 남을 그의 실패담을 들은 사람들은 그런 일이 자신이 근무하는 회사에서 재발하지 않도록 경각심을 갖게 된다. 실제로 자신의 실패 경험에 대한 리슨의 강연에는 10만 달러나 되는 엄청난 수강료를 내고 강의를 듣겠다는 사람이 줄을 섰다. - P149

17분 후, 9시 3분에 두 번째 비행기가 타워2를 들이받았다. 전기는 나가고 사무실은 아수라장이 되었다. 레스콜라는 직원들이 공포에 얼어버리지 않게 확성기를 들고 노래를 부르기 시작했다. 이는 레스콜라가 베트남 전쟁에 참전했을 때 전우들이 두려움을 이기고 일에 집중할 수 있도록 하기 위해 부른 노래이기도 했다. 그의 노래는 세계무역센터의 계단에서 대피 중인 직원들에게도 도움을 주었다. 그는 노래를 부르다가 아내에게 전화했다. 그는 “울지 마. 나는 이 사람들을 밖으로 안전하게 대피시켜야 해. 만약 나에게 무슨 일이 일어난다면, 내가 당신 덕에 이보다 더 행복할 수는 없었을 거라는 걸 알아줬으면 해. 당신이 내 삶을 만들어주었어”라고 말했다.
9시 45분에 모건스탠리 사무실 대피가 거의 마무리되었다. 그러나 밖으로 거의 다 나왔을 때 레스콜라는 다시 몸을 돌려 위층으로 향했다. 안전요원들을 포함한 많은 사람들이 아직 밖으로 탈출하지 못하고 있었기 때문이다. 모두들 레스콜라가 마지막 한 사람이 구조될 때까지 밖으로 나오지 않을 것이라는 사실을 알고 있었다. 릭 레스콜라를 마지막으로 본 사람은 그가 10층에서 더 위로 올라가고 있었다고 했다. 얼마 지나지 않은 9시 59분, 타워2가 무너져 내렸다. - P165

한편 가족과 함께 태국 푸켓에서 크리스마스 휴가를 보내던 영국 소녀 틸리의 이야기도 인상적이다. 당시 11살이던 틸리는 12월 26일 아침에 일어나 창밖을 보다가 바닷물이 일시에 빠져나가는 것을 목격했다. 그것은 바로 2주 전, 학교 지리시간에 틀어주었던 쓰나미 동영상에서 봤던 그대로였다. 틸리는 쓰나미가 몰려오고 있다고 크게 소리 질렀다. 그 소리를 들은 틸리의 부모가 호텔 직원들에게 전하고 해변에 있는 사람들을 빨리 대피시키라고 말했다. 덕분에 그곳은 푸켓 섬에서 사망자가 발생하지 않은 유일한 해변으로 기록되었다. 재해·재난 교육이 미래의 위험을 방지하는 가장 효과적인 방어선이 된다는 사실을 분명하게 가르쳐준 사례다. - P234

1부 하인리히 법칙
01_ 1 : 29 : 300 법칙 15
후쿠시마 원전 | 삼풍백화점 붕괴와 냉동물류창고 화재 | IMF 관리체제의 한국 | 여전히 유효한 하인리히 법칙
02_ 결함의 확산을 끊어라: 도미노 이론 27
03_ 초기대응의 중요성 1 : 10 : 100 법칙 35
04_ 깨진 유리창 법칙 100 - 1 = 0 41
05_ 아킬레스건과 최소율의 법칙 49

2부 선박 침몰 사고
06_ 타이타닉 57
처녀항해에서 가라앉다 | 사고발생 원인 분석: 충돌 전 | 사고발생 원인 분석 : 충돌 후 | 재앙에서 배우는 교훈
07_ 엑손 발데즈 79
한 번의 사고, 30년의 대가 | 엑손 발데즈 사건으로 인한 제도 변화 | 아직 끝나지 않은 법적공방
08_ 세월호 95
평화 시에 발생한 세 번째 규모의 참사 | 사고발생의 직접적인 원인 | 미흡한 초동대처 | 사고발생의 보다 근본적인 원인 | 인명구조 조치 | 재발 방지를 위한 후속조치

3부 위기관리
09_ 위기의 유형과 프로세스 121
10_ 위기관리 실패 사례 129
페리에의 가짜 물 소동 | 엔론 | 베어링스 은행 | 카트리나 허리케인
11_ 위기관리 성공 사례 161
9.11 테러와 모건 스탠리 | 허드슨 강의 기적 | 두산전자의 페놀 방류 사건 | 도미노피자 동영상 사건

4부 실패 자산화 방안
12_ 실패를 자산으로 만들어라 187
실패학의 탄생 | 실패의 자산화 방법 | 실패의 권유 | 공개와 수집 | 실패 박물관
실패왕 : 창조적 실수를 자극하라 | 실패 경험을 팔아라
13_ 안전교육과 안전산업 225
재난대피 훈련 교육 | 안전산업: 민간 전문가를 키워라

에필로그: 안전은 습관처럼, 위기는 기회처럼
참고문헌